Orange Line

 

Monitoring

 

In der Therapie spricht man von Monitoring, wenn es um die innere Überwachung von Handlungssträngen geht. Sie kennen

das vielleicht: Man geht in den Keller, um Kartoffeln zu holen, sieht den vollen Wäschekorb und schon holt man den hoch und nicht die Kartoffeln.

 

Bei den Übungen hier geht es darum, den inneren Fokus immer wieder zu wechseln (das nennt man auch Shifting) und das Arbeits-gedächnis dabei immer auf dem neuesten Stand zu halten (Updating). Wenn Sie es hier bei den Übungen schaffen „dranzubleiben“, dann sollte das auch im Alltag klappen. Nur braucht es im Alltag manchmal das bewusste Konzentrieren, das Sie bei gezielten Übungen automatisch einsetzen. Helfen Sie sich, indem Sie innehalten, wenn Sie einen Raum verlassen/einen Türgriff anfassen: Was habe ich gerade gemacht, was wurde gerade besprochen? Wohin muss ich? etc.

 

Lassen Sie sich nicht „einlullen“ im Gespräch, erinnern Sie sich immer wieder kurz daran, was Sie noch anbringen wollten.

 

 

Bei Modul 2 der Orange Line  werden 3 verschiedene Übungen zur Monitoring-Leistung angeboten. Monitoring meint die Handlungsüberwachung, also die Fähigkeit, nach kurzer Unterbrechung oder Distraktion einen Handlungsfaden wieder aufzunehmen. Aus dem Alltag kennt man die Frage „was wollte ich denn eben?“, wenn man in einer Tätigkeit unterbrochen oder abgelenkt wird. Besonders nach schwererer  Hirnschädigung  und nach Schädigung frontaler Hirnbereiche tritt dieses Problem häufiger auf. Bei der Bearbeitung dieser Aufgaben ist es wichtig, den Handlungsfaden, das geforderte Handlungsschema immer wieder innerlich durchzugehen, die Aufmerksamkeit nicht ganz davon zu lösen, auch wenn zwischenzeitlich kurz eine Distraktoraufgabe zu bearbeiten ist.

 

„Multiple Speicher“ ist dabei sicher die schwierigste Aufgabe, da der Handlungsfaden hier rein intern repräsentiert werden muss, je nach Option keinerlei externe Reize unterstützen. Hier sollte also zu Beginn und bei stärkerer Einschränkung erst einmal nur mit 2 Speichern gearbeitet werden und die fortlaufenden Buchstabenmuster und Zahlenfolgen nicht gewählt werden. Auch kann zunächst die Beschränkung auf Muster mit nur 2-fachem Wechsel hilfreich sein. Zu Beginn jeder Übung durchläuft das Programm mit dem Anwender zusammen eine Einübungsphase, in der jeweils die zu wählenden Elemente blinken. Erst wenn ein Anwender den „Rhythmus“ aufgenommen hat, kommt die Frage „Können wir starten?“ Dann ist noch beliebig Zeit, sich die letzten Einträge bei jedem Speicher anzusehen, um sich auf den nachfolgenden Reaktionsrhythmus einzustellen. Es ist unbedingt wichtig, sich diese Zeit auch zu nehmen und erst dann auf ok zu tippen, denn danach verschwindet sowohl  das Bearbeitungsschema als auch der Einübungsverlauf. Es gibt auf dem Bildschirm also nichts, was dabei helfen könnte, den Faden wieder aufzunehmen. Lediglich beim 3. Fehler in Folge wird das Bearbeitungsschema und der jetzt geforderte Reaktionsmodus noch einmal angezeigt.

 

Wenn auch mit dem dritten Speicher gearbeitet werden soll, dann sollten nicht alle drei Speicher komplexere oder fortlaufende Muster beinhalten. Besonders intensive Anforderungen an die Monitoring-Leistung erhält man, wenn zumindest in einem Speicher fortlaufende  Zahlenmuster oder komplexe Buchstabenfolgen gewählt werden. Auch das Betätigen der Enter-Taste (Öffnen, Los, Eingabe, –> etc.) nach einem Buchstaben oder einer Zahl stellt einen zusätzlichen Distraktor, eine Ablenkung, dar. Diese Funktion lässt sich optional aber ab-/zuschalten in den Wechsel-Bedingungen für Zahlen und Buchstaben. Nur wenn fortlaufende Zahlenreihen gewählt werden, ist immer das Bestätigen der Eingabe durch Enter erforderlich, da hier die Zahlen ja anwachsen können.

 

Der Reaktionsverlauf in der Auswertung bietet wichtige Informationen über die Fehlerverteilung, hier muss pro Speicher gescrollt werden, um einen längeren Bearbeitungsverlauf ansehen zu können.

 

Bei „Wechsel“ muss, egal welche Kategorien gewählt werden, immer der Rhythmus 2..1..2..1.. verfolgt werden, also wovon sind 2 Elemente vorhanden, wovon ist nur ein Element vorhanden, dann wieder 2 Elemente usw. Besonders schwierig ist die Option „Worte“, bei der vorher erst die Worte zu Oberbegriffen oder - noch schwieriger - zu offenen Kategorien zusammengefasst werden müssen (z. B. alles, was zum Thema Haustiere gehört).

 

„Zahlensuchen“ kennen einige Behandler sicher rein vom Ablauf her als Trail-Making, also es sollen Zahlen der Reihe nach angetippt werde. Aber: Es beginnt nicht zwingend mit 1 und geht meist gar nicht mit 2 weiter, sondern es beginnt evtl. mit 5 und geht dann vielleicht mit 9 weiter. Hatte man also eine, sagen wir, 32, muss man, wenn eine 36 gefunden wurde schön gucken, ob es nicht noch ein Zahl dazwischen gibt. Und natürlich darf man bei der Suche nicht vergessen, welche Zahl denn zuletzt angetippt wurde. Für den Bereich der Frühreha gibt es hier Tafeln mit nur wenigen Elementen und sehr großer Schrift. Eine besondere Schwierigkeit haben wir auch eingebaut durch den Wechsel zwischen Buchstaben und Zahlen, also niedrigster Buchstabe nach Alphabet, niedrigste Zahl, nächsthöherer verfügbarer Buchstabe, nächsthöhere Zahl usw.

 

Da hier auch Explorationsleistungen einfließen, kann die Übung auch explizit dafür mit genutzt werden und das Programm liefert in der Auswertungsgrafik die Auslassungen nach Quadranten unterteilt, dann aber natürlich auch den Fehlerverlauf über die Bearbeitungszeit. Ab 3 Auslassungen geht das Programm von einem Tippfehler aus und startet eine neue Tafel.

Entscheidungssicherheit

 

In der Therapie ist Entscheidungssicherheit ein ungewöhnlicher Begriff. In der Leistungsbeschreibung, etwa bei beginnendem

kognitiven Abbau-Prozess, wird der Begriff häufig genutzt. Die Schwierigkeit, mehrere konkurrierende Gedanken gegeneinander abzuwägen und dann diesen Prozess auch mit einer Entscheidung abzuschließen, findet sich aber durchaus auch im Rahmen

verschiedener anderer umschriebener Hirnschädigungen. Es ist wichtig, in diesem Punkt „am Ball“ zu bleiben. Lassen Sie sich

Entscheidungen nicht aus der Hand nehmen. Bleiben Sie interessiert, bilden Sie sich eine Meinung zu aktuellen Themen. Überlegen Sie z. B., was zu Hause verfügbar ist, und entscheiden Sie dann, was Sie kochen. Lassen Sie sich nicht treiben! Sie können hier in der Übung lernen, die Gedankenfülle zu managen und das geht dann auch zu Hause.

 

 

Das Modul 3 der Orange Line trainiert 3 exekutive Leistungsparameter. Die Entscheidungssicherheit meint das Abwägen verschiedener konkurrierender Möglichkeiten und die Sicherheit im Ausschluss. Hier geht es um kategoriales Denken. Dieser Parameter ist etwa bei dementiellen Prozessen früh und zunehmend gestört. Bei der Aufgabe „Was denn nun?“ sollen Farbplättchen zu Kategorien zugeordnet werden. In der aktiven Zuordnungs-Variante ist es wichtig, ein Plättchen in alle überhaupt möglichen Kategorien zuzuordnen. Da manchmal 12, manchmal auch nur 2 Kategorien passen, ist hier eine Zeitmessung nicht sinnvoll. Soll das Ankreuzen einer Kategorie rückgängig gemacht werden, dann muss nur nochmals in das Kategoriefeld geklickt werden und das Kreuz verschwindet wieder.

 

Anders sieht es aus in der Variante Präselektion: Dort ordnet das Programm ein Plättchen zufällig zu irgendeiner Kategorie zu und der Patient soll entscheiden, ob das Kreuz richtig oder falsch gesetzt wird. In dieser Variante wird dann die Entscheidungszeit gemessen.

 

 

Engage-/Disengage-Prozess

 

In der Therapie kommt es sehr auf Flexibilisierung an, d. h. darauf, dass Sie wirklich einsteigen in eine Aufgabe, aber an einem Schema, einem Lösungsweg nicht „kleben“ bleiben. Einschränkungen in diesem speziellen Bereich ziehen oft Leistungsbeeinträchtigungen in anderen exekutiven, aber auch mnestischen und konzentrativen Bereichen nach sich bzw. liegen diesen zu Grunde.

 

Scheuen Sie sich nicht, ein neues technisches Gerät selbst in Betrieb zu nehmen, das ist ein wunderbarer Engage-Prozess.

Aber auch der Disengage-Prozess ist wichtig: Wenn dabei oder auch sonst etwas nicht klappt, probieren Sie es anders. Machen

Sie sich den Spruch zu eigen „Geht es so nicht, dann geht es anders“. Dafür hilft es natürlich, auch sonst flexibel zu bleiben. Plan-

änderung? Macht nichts, es gibt ja Plan B! Zum Training im Alltag eignen sich auch  sehr gut Sammelspiele wie Phase 10 oder Rummikub, bei denen Sie schnell Ihren Vorteil erkennen müssen, aber auch schnell Ihr Sammelschema ändern müssen, wenn das Blatt sich wendet.

 

 

Es wird der Engage-/Disengage-Prozess gefördert, also die Fähigkeit, sich schnell und präzise auf eine Anforderung einzustellen, dabei aber ablösungsbereit zu bleiben. Wichtig bei der Übung „Eichhörnchen“ ist, dass immer beide Bedingungen beachtet werden. In der Auswahl der Nüsschen muss also sowohl die Farbvorgabe als auch die Nussart stimmen. Wenn die Anforderung besonders erhöht werden soll, kann optional die 4. Stufe gewählt werden, in der zusätzlich beachtet werden muss, aus welchem der 4 Nuss-Wölkchen Nüsse gesammelt werden dürfen. Auch diese Anzeige wechselt immer wieder.

Inhibition

 

In der Therapie wird Inhibition als die Fähigkeit zur Hemmung einer gewohnten Reaktionsweise betrachtet. Im Alltag entstehen oft erhebliche Schwierigkeiten, wenn diese Fähigkeit beeinträchtigt ist. Ein Verhalten einfach nicht stoppen zu können, bedeutet Leistungsfehler oder auch ein nicht angemessenes Verhalten im Alltag. Bei der Übung „Boxen“  müssen – je nach Ausprägung der Inhibitionsstörung – lange Zeiträume von einer bis zu mehreren Minuten eingestellt werden, da  sich zunächst die Gewöhnung an eine bestimmte Aufgabenstellung einstellen muss, damit der Verzicht auf diese Reaktion oder eine veränderte Reaktionsweise überhaupt eine Herausforderung darstellen.

 

Die Schwierigkeit, das Signal für den Wechsel zu beachten, ist dabei der wesentliche Punkt. Nach einer gewissen Bearbeitungszeit nach dem Wechselsignal fällt es den Meisten auf, wenn statt des Klirrens und dem „Yeah!“ (für eine richtige Reaktion) immer nur noch das Klirren kommt. Entscheidend für den Therapie-Erfolg ist es, PROMPT zu merken, dass das entscheidende Signal kam! Die Statistik weist die geboxten Items unmittelbar nach einem Wechsel-Signal gesondert aus.

 

Das Training mit dieser Übung ist nur ein Baustein der Therapie. Wichtig ist das Wiedererlangen von Verhaltenskontrolle im

Zusammenleben  und in den Leistungsanforderungen des Alltags.

 

 

In den Übungen geht es um Training, aber umgesetzt werden müssen die hier genutzten Strategien im Alltag! Setzen Sie Timer ein, wenn Sie bei einer Tätigkeit sind, fernsehen usw., aber: bereiten Sie sich auch vor, wirklich zu stoppen, wenn es piept. In brenzligen Gesprächen zu Hause sagen Sie sich „STOP!“, wenn Sie merken es wird angespannter und verlassen Sie den Raum.

 

 

Auch die Inhibition kann beübt werden. Es geht hier darum, eine etwas längerfristig habituierte (angewöhnte) Reaktionsweise zu hemmen. Deshalb muss bei „Boxen“ im längerfristigen Minuten-Bereich zunächst eine bestimmte Symbolart weggeboxt werden. Nachdem dann ein Smiley einer vorgegebenen Farbe aufgetaucht ist, soll ein anderes Symbol weggeboxt werden, oder darf innerhalb einer Kategorie nur dieses Symbol nicht mehr weggeboxt werden (Option „gesamt -1“). Nach einem weiteren Auftauchen dieses bestimmten Smileys soll wieder das erste Symbol geboxt werden.

 

Hat ein Boxhieb richtig getroffen, so ertönt ein Klirren und ein „yeah!“. War ein Treffer falsch, so ertönt nur das Klirren. Diese Anforderung ist für in der Inhibition/Verhaltenssteuerung beeinträchtigte Patienten besonders geeignet, wenn mehrminütige Zeiträume gewählt werden.

 

Störungen in den beiden letzteren Parametern sind vorrangig nach Schädigung frontaler Hirnareale zu beobachten. Für Störungen von konzentrativen und mnestischen Parametern sind diese Defizite manchmal ursächlich oder tragen zur Störungsausprägung bei.